Infection intra-abdominale

Les antibiothérapies référencées ci-dessous ne sont pas des recommandations. Ce sont des propositions réalisées sur la base des recommandations de la SFAR de 2015¹, les recommandations de la HAS de 2017², des recommandations sur la durée des antibiothérapies réalisées par la HAS et la SPILF en 2021³ ainsi que des recommandations de la société américaine d'infectiologie⁴. 

Les antibiothérapies proposées ci-dessous sont uniquement probabilistes. Elles doivent être réévaluées à J3 puis J7. Des prélèvements bactériologiques doivent être effectués et récupérés pour adapter l'antibiothérapie probabiliste dès que possible.

Les durées indiquées sont données en cas d'absence de documentation microbiologique et en l'absence de nouvelles complications. 

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Appendicite aiguë

Proposition :

• BMI < 30 : Augmentin 1g x3/j
• BMI > 30 : Augmentin 2g x 3/j
• Si allergie aux bêta-lactamines : Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg (IVL sur 30 min)

Durée : 5 jours

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Infection des voies biliaires : angiocholite ou cholécystite

Proposition 1 :

• BMI < 30 : Cefotaxime 1g x 3/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j
• BMI > 30 ou signe de gravité : Cefotaxime 2g x 3/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j
• Si allergie aux bêta-lactamines : Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Proposition 2 :

• BMI < 30 : Ceftriaxone 1g/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j
• BMI > 30 ou signe de gravité : Ceftriaxone 2g/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j
• Si allergie aux bêta-lactamines : Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Durée :

• Angiocholite 7 jours
• Cholécystite aiguë opérée 3 jours
• Cholécystite aiguë non opérée 7 jours

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Diverticulite sigmoïdienne

Non compliquée

Les stades Hinchey 0 et 1a sont considérés comme non compliqués (diverticulite clinique modérée et phlegmon péricolique isolé)

Sans signes de gravité et/ou sans comorbidités

Commorbidités tels que :

• Immunodépression : immunodépression congénitale ou acquise, traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur, corticothérapie systémique, cancer évolutif, insuffisance rénale
• ASA > 3
• Grossesse

Signes de gravité :

• FR ≥ 22/moin
• PAS ≤ 100 mmHg
• Confusion

En l'absence de signe de gravité, de comorbidité, de complications et de contexte social défavorable, un traitement ambulatoire symptomatique sans antibiothérapie est recommandé¹. En cas de non réponse au traitement symptomatique, on peut proposer l'antibiothérapie ci-dessous.

Proposition :

• Quelque soit le BMI : Amoxicilline + Acide clavulanique 1g x 3/j PO ‍
• Si allergie : Ciprofloxacine 500 mg x 2/j + Flagyl 500 mg x 3/j PO

Durée : 7 jours

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Avec signes de gravité et/ou comorbidités

Proposition 1 :

• Quelque soit le BMI : Cefotaxime 2g x 3/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Proposition 2 :

• Quelque soit le BMI : Ceftriaxone 2g IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j ‍
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

Durée si non opérée : 7 jours

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Compliquée

Complications selon la classification Hinchey :

• Stade 1b : abcès péricolique isolé
• Stade 2 : abcès intra-abdominal, pelvien ou rétrocolique
• Stade 3 : péritonite purulente
• Stade 4 : péritonite stercorale
• Fistule quelqu'elle soit ou obstruction colique/grêlique

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Proposition 1 :

• Quelque soit le BMI : Cefotaxime 2g x 3/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Proposition 2 :

• Quelque soit le BMI : Ceftriaxone 2g IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 400 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Durée :

• Non opérée : 7 jours
• Péritonite localisée opérée : 3 jours
• Péritonite généralisée opérée : 4 jours

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Péritonites communautaires

La sensibilité des entérobactéries isolées dans les péritonites communautaires de l'adulte en France est de 55-70% à l'amoxicilline/acide clavulanique tandis que l'activité des aminosides, des C3G et de la pipéracilline/tazobactam est de 95-100%. 

L'entérocoque n'est retrouvé que dans 5 à 20% des péritonites communautaires sans signe de gravité et n'est donc pas pris en compte en probabiliste. 

L'association fluoroquinolones et gentamicine permet de s'affranchir des résistances des entérobactéries. L'adjonction de métronidazole permet de couvrir les anaérobies. 

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Sans signes de gravité

Proposition 1 :

• Quelque soit le BMI : Ceftriaxone 2g/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 500 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

Proposition 2 :

• Quelque soit le BMI : Cefotaxime 2g x 3/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Levofloxacine 500 mg x 2/j + Métronidazole 500 mg x 3/j + Gentamicine 5 mg/kg (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie)

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Durée:

• Toujours inférieure à 5 jours post-opératoire
• Péritonite localisée opérée : 3 jours
• Péritonite généralisée opérée : 4 jours

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Avec signes de gravité

Proposition :

• Quelque soit le BMI : Pipéracilline-tazobactam 4g x 3/j IVL + Gentamicine 7 mg/kg/j (IVL sur 30 min pendant 48h) +/- caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j. ‍
• Si allergie aux bêta-lactamines : Levofloxacine 500 mg x 2/j IVL + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL + Gentamicine 5 mg/kg/j (IVL sur 30 min, à poursuivre pendant toute la durée de l'antibiothérapie) +/- Caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j. 

Durée : 5 jours

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Quand mettre un antifongique en probabiliste ? 

L'introduction d'un antifongique est recommandée en présence de 3 critères de Montravers sur 4 (la probabilité d'isoler un candida est alors de 71%) :

• Perforation digestive sus-mésocolique
• Défaillance hémodynamique
• Sexe féminin
• Antibiothérapie préalable dans les 48h précédentes

L'introduction d'un antifongique est alors recommandé.

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Mais alors, Caspofungine ou Fluconazole ? 

On réserve les échinocandines (caspofungine ou micafungine principalement) aux situations suivantes :

• Tableau clinique sévère (ce pour quoi nous avons choisi la caspo dans la tableau des péritonites avec signe de gravité) ;
• Azolé (type fluconazole) utilisé dans les 3 derniers mois ;
• Facteur de risque d'infection à candida kruseii ou glabrata ;

En l'absence de ces facteurs, on pourra utiliser un azolé (exemple : Fluconazole 800 mg IVL (dose de charge) puis 400 mg/j IVL). 

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Péritonite associée aux soins (nosocomiales ou postopératoires)

Une péritonite peut être considérée grave en présence de 2 éléments ci-dessous :

• Hypotension rapportée au sepsis
• Augmentation du lactate plasmatique
• Oligurie (diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré un remplissage adapté)
• Ratio PaO₂/FiO2 < 250 mmHg en l’absence de pneumopathie
• Insuffisance rénale aiguë (créatininémie > 176,8 μmol/L)
• Bilirubinémie > 34,2 μmol/L
• Thrombopénie < 100 000 /mm3

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Les facteurs de risque de BMR sont :

• Traitement par une C3G ou des fluoroquinolones dans les 3 mois précédant l'hospitalisation
• Présence d’une entérobacterie BLSE ou d'un Pseudomonas Aeruginosa résistant à la Ceftazidime dans un prélèvement datant de moins de 3 mois (quelque soit le site)
• Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois
• Patient hospitalisé en EHPAD ou en soins de longue durée ET sonde urinaire à demeure et/ou gastrostomie
• Echec d’antibiothérapie large spectre C3G, Fluoroquinolone ou Piperacilline-Tazobactam
• Récidive précoce < 15 jours d’une infection traitée par Pipéracilline-tazobactam pendant plus de 3 jours 

Par ailleurs, le portage connu à SARM, entérobactéries résistantes aux C3G ou entérocoque résistant à l'ampicilline doit être pris en compte.

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Quand administrer un antifongique sur une péritonite post-opératoire ?

• En cas de choc septique
• Si 3 critères de Montravers (ci-dessus)
• Levures au direct du liquide péritonéal

Pour choisir entre échinocandines ou azolés, on peut se référer aux explications ci-dessus.

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Quand ajouter de la vancomcyine ? 

La vancomycine est utilisée pour couvrir l'entérocoque résistant à l'ampicilline. Trois éléments permettent de suspecter sa présence et justifie probablement sa prescription :

• Pathologie hépatobiliaire
• Transplanté hépatique
• Antibiothérapie en cours notamment céphalosporines et bêta-lactamines à large spectre

Sans FDR de BMR et sans critères de gravité

Proposition :

• Quelque soit le BMI: Pipéracilline-tazobactam 4g x 4/j IVL
• Si allergie aux bêta-lactamines :  Aztréonam 2g x 4/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL 

Durée : 5 - 8 jours

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Sans FDR de BMR et avec critère de gravité

Proposition :

• Quelque soit le BMI: Pipéracilline-tazobactam 4g x 4/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) +/- Caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j.‍
• ‍Si allergie aux bêta-lactamines : Aztréonam 2g x 4/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL + Vancomycine 30 mg/kg IVL (sur 1h, dose de charge) puis 30 mg/kg/24h IVSE +/- Caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j

Durée : 8 jours

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Avec FDR de BMR et sans critère de gravité

Proposition :

• Quelque soit le BMI: Méropénèm 2g x 3/j IVL +/- Fluconazole 800 mg IVL (dose de charge) puis 400 mg/j IVL
• ‍Si allergie aux bêta-lactamines : Aztréonam 2g x 4/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL + Vancomycine 30 mg/kg IVL (sur 1h, dose de charge) puis 30 mg/kg/24h IVSE +/- Fluconazole 800 mg IVL (dose de charge) puis 400 mg/j IVL

Durée : 8 jours

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Avec FDR de BMR et avec critère de gravité

Proposition :

• Quelque soit le BMI: Méropénèm 2g x 3/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) + Vancomycine 30 mg/kg IVL (sur 1h, dose de charge) puis 30 mg/kg/24h IVSE +/- Caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j‍
• ‍Si allergie aux bêta-lactamines : Aztréonam 2g x 4/j IVL + Amikacine 30 mg/kg IVL (sur 30 min) + Métronidazole 500 mg x 3/j IVL + Vancomycine 30 mg/kg IVL (sur 1h, dose de charge) puis 30 mg/kg/24h IVSE +/- Caspofungine 70 mg IVL (dose de charge) puis 50 mg/j

Durée : 10 - 15 jours

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Administration des antibiotiques‍

Vancomycine

‍La Vancomycine doit être monitorée par des dosages sanguins concentration à l’équilibre (ou concentration de plateau). L’objectif cible est 20-30 µg/ml. En cas d’insuffisance rénale et en cas de signes de gravité, il ne faut pas adapter les doses au cours des 48 premières heures (J1 et J2). En revanche à partir de J3 les posologies doivent être diminuées et adaptées à la fonction rénale et au dosage sanguin. 

Amikacine

L’administration de l’amikacine ne doit pas excéder 2 injections. Chaque injection doit être suivie d’un dosage plasmatique au pic 30 min après la fin de la perfusion de 30 min (soit 1h après le début de l'administration). Le dosage au pic doit être compris entre 60 et 80 µg/ml. Entre deux injections un dosage sanguin résiduel doit être réalisé. 

Linézolide et Daptomycine

Ces deux antibiotiques ont une diffusion (et donc une efficacité) médiocre en intra-abdominale. Ils ne peuvent donc pas se substituer à la vancomycine dans le cadre d'une péritonite associée aux soins. 

Gentamicine

La gentamicine, lorsqu'elle est utilisée dans un contexte allergique, doit être utilisée pendant toute la durée de l'antibiothérapie afin de couvrir les résistances des entérobactéries. A l'inverse, dans un contexte d'infection sévère, c'est sa bactéricidie qui est utile: on l'utilise alors pendant 48h ET à la dose de 7 mg/kg/j.

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