Pontage coronarien

Le pontage coronarien, qu'est-ce que c'est?

Cette technique est pratiquée lorsque les coronaires (vaisseaux sanguins qui alimentent le cœur) sont trop obstruées pour fonctionner correctement. Le chirurgien prélève alors des vaisseaux sanguins d'une autre partie du corps, notamment du bras, de la poitrine ou des jambes, et les relie aux coronaires en les branchant après la zone bouchée. Ces "nouveaux branchements" permettent de contourner la zone malade en réalisant un "pont" et permettent de rétablir le flux sanguin vers le coeur.

Généralement réalisée à cœur ouvert, elle peut être réalisée de manière mini-invasive mais cela est moins fréquent car cette technique n'est pas adaptée à la plupart des patients.

Le pontage coronarien est une intervention qui nécessite un séjour à l'hôpital. Si vous avez eu une crise cardiaque ou un arrêt cardiaque soudain, elle peut être réalisée en urgence. L'opération peut également être programmée à l'avance après évaluation de vos symptômes, des résultats de vos tests et de vos antécédents médicaux.

Jour de l'intervention: à quoi s'attendre ?

Le jour de l'opération, vous rencontrerez les membres de l'équipe du bloc opératoire, notamment votre chirurgien et votre anesthésiste, pour passer en revue les détails de votre intervention.

Avant l'opération

Pour des raisons d'hygiène et pour minimiser le risque d'infection, un(e) infirmier(e) viendra dans votre chambre pour raser les zones opérées soit la poitrine et la zone de prélèvement du vaisseau qui servira de "pont" (poitrine, aine ou jambe). Selon l'organisation de l'établissement, cette étape peut être réalisée au bloc opératoire après vous avoir endormi. 

Une fois cette préparation effectuée, votre infirmier(e) vous posera une perfusion, étape essentielle avant une anesthésie.

Selon votre niveau d'appréhension et si vous en ressentez le besoin, votre anesthésiste pourra vous délivrer un médicament pour vous aider à vous détendre. 

Une fois au bloc opératoire, l'anesthésiste placera un cathéter artériel au niveau de votre poignet. Cette étape ressemble à la perfusion intraveineuse mais elle se fait dans des conditions d'hygiène très stricte (en stérile) et sous anesthésie locale (la peau sera endormie). En effet, le poignet est une zone sensible, l'anesthésie locale rend le geste désagréable mais non douloureux. Le cathéter artérielle est un élément de sécurité indispensable en chirurgie cardiaque car il permet d'obtenir votre tension artérielle à chaque seconde de l'intervention. Une fois cette étape spécifique passée, vous serez endormi(e) comme pour toute anesthésie générale.

Pendant l'opération

1. L'intervention commence par une ouverture du sternum: le sternum est l'os situé au milieu de la poitrine là où se rejoignent les côtes. Il protège le coeur et son ouverture est essentielle pour accéder à celui-ci. 
2. Le chirurgien prélève des vaisseaux sanguins dans une autre région du corps, généralement sur la poitrine (artère mammaire interne droite et/ou gauche) ou la jambe (saphène interne droite et/ou gauche). Le nombre de prélèvement dépend du nombre de coronaires bouchées et donc du nombre de pontage à réaliser (on parle de simple, double, triple, quadruple...). 
3. Le chirurgien cathétérise les gros vaisseaux du coeur (veines caves et aorte), c'est-à-dire qu'il insère des gros tuyaux dedans qui vont permettre de dériver le sang vers un coeur-poumon artificiel. Une fois le coeur-poumon artificiel en marche, votre coeur peut être arrêté pour que le chirurgien puisse travailler dans de bonnes conditions. 
4. Les vaisseaux prélevés sont ensuite cousus sur les coronaires bouchées (après l'obstacle), de sorte que le sang circule à nouveau jusqu'au coeur. Cela s'apparente à une déviation lorsqu'il y a une fermeture de route.
5. Une fois l'intervention terminée, le chirurgien remet votre cœur en marche (dans la majorité des cas, le coeur repart spontanément lorsque le sang circule à nouveau à l'intérieur, parfois il nécessite un choc électrique). Le chirurgien recoud votre sternum. Des tubes thoraciques sont placés pour drainer le liquide inflammatoire qui pourrait s'accumuler autour de votre cœur et l'empêcher de bien fonctionner. Ces tubes sont généralement retirés quelques jours après l'intervention.
6. L'opération peut durer de deux à six heures, en fonction de la technique utilisée et du type de pontage (simple, double, triple ou quadruple). L'anesthésiste surveillera vos signes vitaux tout au long de l'opération.

Après l'opération

‍Vous serez emmené(e) en soins intensifs pour récupérer. Le transport se fait sous anesthésie générale et vous serez réveillé(e) progressivement une fois dans l'unité de soins ;

A votre réveil, des éléments de surveillance seront encore placés sur vous:

• Le cathéter artériel sera toujours en place ;
• Un cathéter veineux est souvent mis pendant l'anesthésie générale dans la jugulaire (au niveau du cou). C'est une "grosse perfusion" qui sert à administrer des médicaments qu'on ne peut pas mettre sur la perfusion du bras. Il n'est pas douloureux mais peut être gênant lors des mouvements de tête. Il est retiré en même temps que les autres éléments de surveillances lors de votre sortie de soins intensifs. 
• Une sonde urinaire peut vous être posée pendant l'anesthésie générale. Elle est rapidement retirée après l'intervention ;
• Un stimulateur cardiaque est systématiquement mis en place pour assurer votre sécurité pendant les premiers jours après l'intervention. 

L'objectif des 48 premières heures après l'opération n'est pas seulement de se réveiller. Progressivement il vous sera proposé de boire, puis de manger et de vous asseoir au bord du lit. Si vous supportez ces étapes, vous serez progressivement amené(e) à vous lever et faire quelques pas pour vous asseoir sur une chaise. L'objectif est non seulement d'amorcer le processus de récupération, mais aussi de prévenir les complications graves comme les caillots sanguins et la pneumonie.

Pendant votre séjour aux soins intensifs, votre équipe soignante effectuera des soins comme la réfection de vos pansements et la surveillance de vos signes vitaux (tension, saturation, électrocardiogramme...). 

Après 1 à 3 jours en soins intensifs, vous serez transféré(e) dans une chambre de soins ordinaires où vous resterez environ une semaine au total.

Comment s'y préparer?

Demandez à votre chirurgien de répondre à toutes les questions que vous vous posez, notamment sur le moment où vous devez prendre une douche avant l'opération, sur le moment où vous devez arriver à l'hôpital et sur ce à quoi vous devez vous attendre le jour de l'opération et pendant la convalescence.

Quelques éléments sont cependant invariables:

Les examens préopératoires

Plusieurs examens vous seront prescrits avant l'intervention pour mieux évaluer la stratégie opératoire:

• Une prise de sang
• Électrocardiogramme de repos
• ‍Échographie cardiaque de repos‍
• Épreuve d'effort et/ou coronarographie
• Échographie (doppler) des carotides et des vaisseaux des membres inférieurs

Le jour de l'intervention ou la veille de l'intervention, une nouvelle prise de sang sera réalisée ainsi qu'une radiographie du thorax.

Lieu

Le pontage coronarien se déroule à l'hôpital ou à la clinique, dans une salle d'opération. Après l'intervention, vous passerez 1 à 3 jours en unité de soins intensifs puis 1 semaine en hospitalisation standard. 

Ce que vous devez porter

Portez des vêtements amples et confortables afin de vous changer facilement. Laissez vos objets de valeur, y compris vos bijoux, à la maison pour ne pas avoir à vous inquiéter de les perdre. On vous demandera d'enlever vos bijoux, prothèses dentaires, barrette à cheveux et votre vernis à ongles. Avant l'intervention, l'équipe soignante vous demandera de vous changer pour une tenue plus adaptée au bloc opératoire (blouse en générale). 

Règles de jeûne

On requiert d'arrêter de manger 6 h avant l'intervention. Dans les 6 h avant l'intervention, il est uniquement possible de boire de l'eau, du jus de fruit (sans pulpe ni résidu), du thé ou du café (sans lait) jusqu'à 2h avant l'intervention. Juste avant l'intervention, il est possible de mâcher du chewing-gum. 

Médicaments

Lors de la consultation pré-anesthésique, votre anesthésiste vous précisera les médicaments qu'il faut arrêter ou poursuivre. En effet, certains médicaments comme les anticoagulants (previscan, xarelto, eliquis, pradaxa...) ou les antiagrégants (plavix, kardegic...) majorent le risque de saignement et nécessitent d'être arrêtés en amont de l'intervention. 

Seuls votre anesthésiste et votre chirurgien peuvent vous prescrire les conditions d'arrêt de ces traitements. 

Pour éviter toute complication, assurez-vous que votre médecin/chirurgien est au courant de tous les médicaments, vitamines et suppléments que vous prenez avant l'opération.

Ce qu'il faut anticiper

• N'oubliez pas d'apporter les éléments de votre dossier médical (bilan sanguin, carte de groupe, examens cardiaques...) et vos papiers administratifs (carte vitale, carte d'identité...);
• Préparez un petit sac avec des vêtements de rechange pour votre sortie de l'hôpital ;

Arrêt du tabac

Vous devriez arrêter de fumer avant l'opération. Idéalement, au moins 8 semaines avant celle-ci mais l'arrêt quelque soit le délai est toujours bénéfique. En effet, le tabac est un facteur de risque majeur d'obstruction des coronaires. La chirurgie du pontage coronarien augmente votre espérance de vie en rétablissant une bonne oxygénation de votre coeur par ces nouveaux vaisseaux. Cependant, fumer risque de boucher ces nouveaux vaisseaux et un nouveau pontage serait une intervention complexe et risquée. 

Par ailleurs, fumer ralentira votre rétablissement et augmentera le risque de complications respiratoires et infectieuses pour ne citer que celle-ci (plus d'information ici).

Des aides existent pour arrêter de fumer, parlez-en avec votre médecin. 

Les risques potentiels et les contre-indications

Risques potentiels

Cette intervention lourde nécessitant la mise en place d'une circulation extra-corporelle (CEC ou coeur-poumon artificel) présente un certain nombre de risque. Cependant, la survenue des ces risques dépend beaucoup de votre état de santé avant l'opération ainsi que de l'expérience du centre dans lequel vous vous faites opérer. Les risques éventuels doivent être divisé en deux groupes: les risques pendant l'opération et après l'opération. 

Risques pendant l'intervention:

• Saignement: la chirurgie se faisant sur des gros vaisseaux sanguins et nécessitant l'utilisation d'anticoagulant pendant l'opération, elle est à haut risque de saignement. Ce risque est bien connu et c'est pour quoi votre anesthésiste vous demandera de réaliser une carte de groupe sanguin avant l'intervention. Au besoin, l'anesthésiste pourra vous transfuser pendant ou après l'opération. Pour diminuer ce risque, il faut corriger une anémie si elle existe avant l'intervention;

• Accident vasculaire cérébral (AVC): selon l'endroit ou les vaisseaux sont dérivés pour le coeur-poumon artificiel (ou CEC), selon la technique chirurgicale et l'état de vos artères carotidiennes, le risque d'AVC est plus ou moins important. Ils concernent en moyenne environ 1% des opérés. Le tabac contribue à augmenter ce risque, l'arrêt dès que possible est primordiale;

• Trouble du rythme cardiaque: lors de la relance du coeur en fin d'intervention, il est possible que les battements soit très rapides ou au contraire très lent. C'est pourquoi un stimulateur cardiaque est systématiquement implanté en fin d'intervention et c'est pourquoi un défibrillateur est toujours présent en salle d'intervention;

• Infarctus du myocarde: c'est un défaut d'apport d'oxygène au niveau du coeur. C'est bien souvent pour l'éviter ou juste après l'avoir subi que cette intervention est réalisée, cependant, l'arrêt du coeur pendant l'intervention peut entraîner une souffrance conduisant à un infarctus du myocarde. Lorsqu'il survient (environ 1% des patients), il est généralement de plus faible intensité et ne nécessite pas d'autres interventions;

• Atteinte d'autres organes: la mise en circulation extra-corporelle entraîne une inflammation qui peut atteindre les autres organes comme le rein. La grande majorité des cas se rétablit en quelques jours sans séquelle;

• Décès: le risque existe même s'il tend à diminuer avec l'amélioration des techniques chirurgicales. Selon votre état de santé avant l'opération, le niveau d'urgence de la chirurgie et l'expérience du centre où vous vous faites opérer, ce risque varie entre 0,5 et 3%. 

Contre-indications

Il n'existe pas de contre-indication formelle à la chirurgie. 

En revanche, le chirurgien et l'anesthésiste mettront avec vous en balance les bénéfices espérés et les risques encourus pour prendre la meilleure décision.

À long-terme

‍La récupération de cette intervention commence à l'hôpital et se poursuit en centre de réhabilitation puis à la maison. Vous vous sentirez probablement mieux quatre à six semaines après l'opération, mais le rétablissement complet peut prendre plusieurs mois. Votre chirurgien et votre cardiologue voudront vous voir pour un suivi environ quatre semaines après votre sortie de l'hôpital, alors n'oubliez pas de prendre rendez-vous.

Activité

Votre cardiologue vous encouragera probablement à commencer la réadaptation cardiaque (des exercices physiques effectués sous la surveillance d'un thérapeute) dans un centre spécialisé. 

Au fur et à mesure de votre rétablissement, vous pourrez progressivement reprendre d'autres activités. La marche est un bon exercice, mais n'oubliez pas d'adopter un rythme lent. Arrêtez-vous si vous vous sentez étourdi(e), essoufflé(e) ou si vous ressentez une douleur dans la poitrine.

Vous pourrez reprendre le travail environ 6 à 8 semaines après l'opération.

Ne conduisez pas pendant au moins 4 à 6 semaines après l'opération.

Nous vous invitions également à vérifier auprès de votre chirurgien et de votre cardiologue si vous devez respecter d'autres restrictions.

Cicatrisation

Après l'opération

• Vous devez prendre une douche tous les jours en lavant délicatement la cicatrice.
• Ne prenez pas de bain et ne nagez pas avant que votre plaie ne soit complètement guérie.

Au cours des premières semaines suivant l'opération vous pouvez ressentir les symptômes suivants:

• Douleur autour de la cicatrice;
• Essoufflement;
• Démangeaisons;
• Engourdissement/Picotement de la peau autour de la cicatrice (cela peut durer plusieurs mois);
• Manque d'appétit;
• Difficultés à dormir;
• Constipation;
• Sensation de fatigue.

Dans quel cas appeler votre médecin?

‍Appelez immédiatement votre médecin ou votre chirurgien si vous présentez ces symptômes:

• Douleur, rougeur, chaleur ou écoulement de l'incision;
• Température à 38,3°C ou plus;
• Prise de poids de plus de 1 kg par jour pendant deux jours consécutifs;
• ‍Pouls irrégulier (très rapide ou très lent);
• Essoufflement persistant;
• Étourdissement ou évanouissement;
• Maux de tête sévères;
• Toux qui ne disparaît pas;
• Crachats de sang ou de mucus jaune ou vert.

Faire face au rétablissement

La réadaptation après un pontage coronarien prend du temps. Les bénéfices complets de l'opération peuvent ne se manifester que six mois après l'intervention.

Bien qu'il soit bon de rester actif et que vous ayez envie de reprendre votre vie normale, n'oubliez pas de vous ménager.

Si vous vous sentez déprimé(e) ou si vous avez des sautes d'humeur, faites-le savoir à votre médecin. Il pourra vous suggérer un conseiller qui pourra vous aider. Faites également appel à votre famille et à vos amis. Faites-leur savoir comment ils peuvent vous aider, que ce soit en participant aux tâches ménagères ou en trouvant des activités que vous pouvez pratiquer ensemble. Il est important de bien s'entourer afin de vivre cette période plus sereinement.

Adaptation du mode de vie

‍Une partie de votre rétablissement et de vos soins longtemps après l'opération consiste à modifier votre mode de vie. Sans cela, les risques que vous ayez à subir une seconde intervention chirurgicale augmentent.

Suivez les instructions de votre cardiologue sur la manière de prévenir toute nouvelle obstruction des artères coronaires. Cela devrait inclure:

• Adopter un régime alimentaire sain pour le coeur;
• Faire de l'exercice régulièrement;
• Traiter l'hypertension artérielle, le diabète ou le cholestérol;
• Ne pas fumer;
• Continuer à prendre tous les médicaments prescrits par votre médecin, que ce soit pour votre cœur ou pour une autre maladie.